Primul pas în tratarea afecțiunii este informația!
Depistarea DDH
Solicitați medicului neonatolog un examen clinic complet al șoldului, apoi solicitați reexaminarea clinică la prima întâlnire a bebelușului cu medicul de familie.
Echografia de șold
Informați-vă din dimp despre metoda echografică pe care o efectuează medicul dumneavoastră. Metodele austriacă și franceză folosesc măsurători diferite, deci nu pot fi comparate.
Tratamentul
În perioada de nou născut, tratamentul este unul conservator, ce implică doar utilizarea unui aparat special. Trebuie să rețineți că despistată precoce, această patologie se poate vindeca complet.
Ce înseamnă displazia de dezvoltare a șoldului?
DDH – este o boală prezentă la nivelul șoldului, caracterizată de scăderea profunzimii acetabulului, ce determină ieșirea capului femural din acetabul.
Articulația șoldului poate fi comparată cu o bilă (capul femural) ce intră și se mulează perfect într-o jumătate de sferă.
În DDH , jumătatea de sferă (acetabulul) suferă modificări de profunzime și bila (capul femural) nu mai intră.
DDH are forme de gravitate diferită, de la forme ușoare (displazie acetabulară) la forme severe (luxație de șold).
Noțiuni anatomice
Articulația șoldului sau coxo-femurală este compusă din capul femural și acetabul și are o mare importanță în statică și locomoție.
Fig. 1 Articulația șoldului: 1-acetabul, 2-capul femural
Fig. 2 Displazie acetabulară stângă
Fig. 3 Luxație congenitală șold stâng
Alte denumiri
În timp, displazia de dezvoltare a șoldului a avut mai multe denumiri, multe din articolele de pe internet folosesc următoarele denumiri:
- maladia luxantă de șold
- luxația congenitală de șold
- displazia de dezvoltare a șoldului
- DDH-develpomental dysplasia of the hip
De ce apare?
Cauza apariției displaziei de dezvoltare este încă necunoscută. Se presupune că apariția bolii este multifactorială, implicând mai mulți factori: genetici, hormonali, etc.
Dintre teoriile acceptate de comunitatea medicală, putem enumera:
- teoria mecanică, pesupune ca schimbările de pozitie ale fătului în timpul dezvoltării, ar determina prezența unor forțe mecanice suplimentare ce ar determina apariția displaziei de șold
- teoria hormonală, a pornit de la supoziția că hormonii materni traversează bariera feto-placentară și determină hiperlaxitate ligamentară cu apariția ulterioară a displaziei de șold
- teoria genetică a fost invocată prin observarea prezenței displaziei de șold în anumite grupuri etnice precum și caracterul familial al leziunii
Concluzia este că displazia de dezvoltare a șoldului este o boală multifactorială, a cărei apariție nu poate fi încă prevenită.
Care sunt semnele?
Semnele clinice variază în funcție de vârsta pacientului și de gradul de deplasare a capului femural. Este important să se rețină două aspecte:
- displazia de șold nu doare, astfel că leziunea este descoperită tardiv, când copilul începe să meargă
- cu cât copilul este mai mic, cu atât sunt mai puține semne clinice și diagnosticul este mai dificil de efectuat.
În perioada neo-natală (0-1 lună) tabloul clinic este sărac, semnele ce trebuie să atragă atenția sunt:
- limitarea abducției – dificultatea de a îndepărta picioarele și cu dificultăți în igiena perineală și în schimbarea scutecului
Fig. 4 Limitarea abducției șold stâng
- manevrele Ortolani și Barlow reprezintă o combinație de mișcări ce încearcă să repoziționeze capul femural în articulație și să verifice stabilitatea acesteia
Datorită tabloului clinic atât de sărac în perioada neo-natală, s-a observat prezența unor factori de risc ce asociază frecvent o displazie de șold.
- sexul feminin – boala este de 4 ori mai frecventă le fete decât la băieți
- prezentația pelvină determină prin flexia coapselor o presiune anormală la nivelul capului femural și luxarea acestuia
- hiperlaxitatea ligamentară
- poziția postnatală, înfășatul cu picioarele în extensie favorizează apariția displaziei de șold
Fig. 5 a)-poziția ideală a articulației șoldului, b)-poziție ce favorizează apariția displaziei de șold
- oligohidramnios
- HTA materna
- greutate mare la naștere > 4000 g
- primiparitatea și/sau gemelaritatea determină presiuni suplimentare asupra șoldului
- picior strâmb congenital
- torticolisul muscular asociază în 15% din cazuri displazia de șold
- antecedentele familiale de displazie de șold
- zona geografică/etnia
În perioada de sugar până la debutul mersului:
- scurtarea membrului inferior apare în leziunile unilaterale, dar poate lipsi în formele bilaterale
Fig. 6 scurtarea membrului inferior
- asimetria pliurilor adductorilor, este un semn întâlnit frecvent la sugari și în 30-70% din cazuri nu are semnificație patologică.
Fig. 7 asimetria pliurilor adductorilor
- asimetria pliurilor fesierilor
- limitarea variabilă a mișcărilor la nivelul articulației șoldului
La copilul de peste un an:
- mersul are debut tardiv și este șchiopătat când leziunea este unilaterală sau legănat (ca rața) când aceasta este bilaterală
- datorită inegalității de membre în formele unilaterale, apare oblicizarea pelvisului sau scolioza compensatorie
Fig. 8 a)-scolioza compensatorie
- în formele bilaterale apare hiperlordoza cu proeminență anterioară abdomenului
Fig. 8 b)-hiperlordoza compensatorie
Depistarea displaziei de șold
Depistarea precoce este esențială pentru inițierea tratamentului și obținerea unui rezultat terapeutic favorabil. Depistată și tratată precoce, displazia de șold se vindecă fără sechele ulterioare și pacientul se poate integra în societate și poate practica sport.
Capacitatea de vindecare și remodelare a articulației șoldului este maximă în primele 3 luni, datorită predominanței componentei cartilaginoase, și de aici apare importanța depistării precoce a bolii în prima lună de viață.
Examenul clinic este frecvent sărac, iar proba timpului a arătat că cele două manevre Ortolani și Barlow, care sunt temelia examenului clinic la nou-născut, pot lipsi în cazurile cu displazie de șold, inducând medicul în eroare.
Fig. 9 Schema de depistare DDH
Introducerea din 1980 a echografiei de șold (tehnică dezvoltată de Prof. Graf) a permis depistarea precoce a DDH. Anterior echografiei de șold, diagnosticul se punea tardiv, iar modificările structurale cap-cotil erau ireversibile. Pacienții erau frecvent candidați la intervenții chirurgicale majore pentru remodelarea capului femural și al cotilului, însă acestea erau frecvent insuficiente. Copilul ajungea la vârsta adultă un candidat la proteză de șold, dar cu implicații multiple psihice, sociale și economice.
Echografia de șold pare să reprezinte, în ultimii ani, investigația standard în diagnosticul precoce al displaziei de șold. Vârsta optimă de efectuare a acesteia este 4-6 săptămâni. Această metodă este neinvazivă, nu iradiază, este nedureroasă și pune cu precizie diagnosticul. Echografia de șold se poate efectua până la vârsta de 5-6 luni, când apare nucleul de creștere al capului femural, care limitează investigația și poate oferi rezultate eronate.
Fig. 10 Echografia de șold
Radiografia de bazin poate preciza cu acuratețe diagnosticul de la vârsta de 5 luni, după apariția nucleului de creștere al capului femural. Nucleul de osificare al capului femural apare în mod normal la vârsta de 4 luni la 66% din copii, la 7 luni fiind apărut la 90% din copii. În cazul șoldului displazic, acesta apare cu întârziere și este mai mic.
Majoritatea părinților refuză efectuarea radiografiei, datorită potențialului nociv al radiațiilor, dar cu un aparat modern de radiologie, expunerea la radiații este minimă, astfel că, dacă medicul dumneavoastră vă propune această investigație, nu ezitați, pentru că informațiile pe care le aduce radiografia sunt importante pentru precizarea diagnosticului.
Alte investigații efectuate pentru precizarea diagnosticului sunt RMN, CT, artrografia, dar utilizarea lor este limitată, iar informațiile sunt adesea insuficiente.
Tratament
Tratamentul în displazia de șold constă în obținerea poziționării capului femural în acetabul și stabilizarea articulației. Modalitățile prin care se obține aceasta sunt:
- tratamentul conservator cu imobilizarea în aparat de abducție sau gipsat
- tratamentul chirurgical cu obținerea stabilizării articulare prin intervenții chirurgicale
În perioada neo-natală, menținerea corectă a poziției articulației se face cu aparate de abducție. În prezent sunt foarte multe modele fabricate si comercializate de firme specializate, ce sunt proiectate să mențină poziția corectă a articulației, să permită reajustări ale acesteia și să permită o igienă locală adecvată și să fie ușor de manipulat de către părinți. Cele mai utilizate sunt:
- hamurile Pavlik sunt preferate de medicul ortoped pentru versatilitatea aparatului; sunt două modele: cu catarame și cu arici (fig. 11)
- aparat Becker (fig. 12)
- orteze Tubingen (fig. 13)
- orteza Lorrach
- alte tipuri de imobilizare: pernuța Frejka, atele von Rosen, orteza Hip-med, etc.
Fig. 11 Ham Pavlik
Fig. 12 aparat Becker
Fig. 13 Aparat Tubingen
De reținut că tipul de imobilizare este cel recomandat de medicul ortoped în funcție de tipul de leziune și caracteristicile staturo-ponderale ale pacientului. Nu încercați să vă procurați fără indicație medicală precisă un aparat de adducție. Imobilizarea copilului în aparatul de abducție trebuie efectuată de către medicul ortoped împreună cu părinții, pentru că ajustarea corectă a aparatului și poziționarea pacientului reprezintă esența tratamentului displaziei de șold.
Imobilizarea în aparat gipsat de tip pelvipedios se efectuează când articulația este instabilă sau tratamentul cu aparat de abducție a eșuat. Acest tip de imobilizare se efectueză sub anestezie pentru că relaxarea musculară permite imobilizarea în poziție corectă.
Intervențiile chirurgicale se efectuează de regulă dupa vârsta de 6 luni și pot consta în intervenții pe părțile moi sau intervenții complexe cu implicarea componentei osoase.
Durata tratamentului este în funcție de fiecare pacient, de momentul la care s-a depistat leziunea și vârsta pacientului, variind între 6 săptămâni și 6 luni.
Îngrijirea pacientului imobilizat pentru displazia de șold
Îngrijirea unui pacient imobilizat pentru displazia de șold poate fi o adevărată piatră de încercare pentru părinți.
Pacientul imobilizat în aparat de abductie este, cumva mai usor de îngrijit, pentru că aparatul se poate scoate, iar copilul poate fi toaletizat.
În cazul hamului Pavlik, schimbarea scutecului se poate efectua fără îndepărtarea aparatului; iar apoi reimobilizarea copilului trebuie efectuată în aceeași poziție în care l-a imobilizat medicul. De aceea este bine ca în cazul tipului de aparat cu cataramă să numărați gaura în care a fost fixată catarama și să efectuați imobilizarea în același loc; iar la Pavlikul cu fixare prin bride, este bine să trasați cu markerul limita la care aceasta a fost fixată de medic.
La utilizarea aparatului tip Becker, pentru schimbarea scutecului aparatul trebuie scos, efectuată toaleta și apoi repoziționat. La fel și aici trebuie atenție la reimobilizare, dacă curelele de fixare sunt prea largi, nu se mai obține unghiul de flexie corect și imobilizarea este ineficientă.
Ortezele Tubingen și Lorrach care se fixează cu arici sunt usor de manipulat.
Imobilizarea în aparat gipsat tip pelvipedios reprezintă adesea un moment traumatizant pentru pacienți și o sursă de probleme pentru părinți. Gipsul trebuie menținut curat și integru, aceasta reprezintă o provocare pentru părinți. Este bine ca părinții să utilizeze scutece de unică folosință, acestea să fie schimbate cu o frecvență mai mare, iar igiena perineală să fie efectuată cu apa călduță și un prosop moale; este bine să se evite utilizarea de șervețele umede sau parfum, iar orice miros neplăcut ce persistă dupa igiena copilului, poate semnifica o escara tegumentară și necesită consult medical.
Pentru schimbarea scutecului este bine să se utilizeze un scutec cu cel mai mic număr, iar marginile acestuia să fie introduse pe sub gips. Marginile gipsului, mai ales cele din zona inghinală, pot fi protejate cu vatelină fixată cu benzi de leucoplast și se schimbă când se murdăresc.
Fig. 11 Imobilizarea în aparat gipsat tip pelvipedios
Copilul imobilizat trebuie mobilizat, nu să stea doar într-o poziție pentru că există riscul formării de escare. Dacă în perioada imobilizării se observă deteriorarea gipsului, și nu se mai păstrează poziția inițială, este bine să-l vadă medicul ortoped.
Citește și Din experiența unei mămici (Iulia Dorobăț)
Complicații
Sindromul de contractură dureroasă a șoldului este rar, apare când aparatul de abducție nu este tolerat de copil și se manifestă prin pusee prelungite de plâns și agitația violentă a unui membru.
Pareza de nerv femural, este adesea tranzitorie și se remite după îndepărtarea imobilizării.
Escarele tegumentare pot fi evitate prin mobilizarea permanentă a copilului.
Necroza avasculară a capului femural este o complicație gravă care apare la 1-2 ani dupa terminarea tratamentului.
